Версия для слабовидящих

Колл-центр ДСП 44

8 (499) 444-59-51

Университетский проспект, д 4 "А", корп. 1
Электронная почта: dsp44@zdrav.mos.ru

Часы работы:

Пн-Пт 08:00-20:00

Сб 09:00-15:00


Заявление на прикрепление Online


Для получения плановой и экстренной стоматологической помощи родители должны написать дополнительно заявление на прикрепление по стоматологической помощи к Детской стоматологической поликлинике № 44 на имя главного врача Гребенникова В.В.


Для Вашего удобства мы разработали сервис для заполнения вышеуказанного заявления с помощью нашего сайта:


Заполните расположенную ниже форму, сервис заполнит согласно внесенным данным заявление и информационное согласие, которые Вы сможете распечатать. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в ГБУЗ "Детская стоматологическая поликлиника №44 ДЗМ" (Университетский проспект, д. 4 "А", корп. 1) или прислать на электронный адрес dsp44prk@mail.ru.


Данное заявление Вы также можете заполнить в нашей поликлинике.


Сведения о ребенке:


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в винительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 18.05.2015

Пол
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка




Указывается документ, удостоверяющий личность

Где это в свидетельстве?


Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, наименование организации, дата выдачи



Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?


Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)


Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Где это в Паспорте?

Где это в Свидетельстве?


Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010


Сведения о родителе (законном представителе):


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения
Например, 10.06.1989

Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00

Основание представительства
Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы



Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.
Мы не храним Ваши персональные данные.